CCI创新周讯联合应用肺静脉隔离术与
创新周讯
在SYMPLICITYHTN-3报出不尽如人意的结果后，RDN花费了数年才再次证明了其作为降压治疗的有效性。交感神经的激活在房颤的发生和持续过程中均发挥着重要的作用，RDN能够降低交感神经的活性，并且前期一项小规模的RCT研究证实，肺静脉隔离（PVI）+去肾交感神经术（RDN）联合治疗能够使房颤合并高血压患者有更大的获益。因此，针对RDN在长期心律控制方面的安全性和有效性开展了ERADICATE-AF研究。
在刚刚结束的美国心律学会第40届年会（HRS）上，来自罗切斯特大学医学院的JonathanSteinberg博士公布了ERADICATE-AF这一单盲、随机临床研究的其随访结果，证实对于阵发性房颤合并高血压的患者，联合应用PVI和RDN能够显著降低患者的房颤复发率。
ERADICATE-AF研究
研究的目标人群为有高血压病史（定义为：在服用不少于一种降压药物的情况下仍存在SBP≥mmHg和/或DBP≥80mmHg）符合指南指征并计划行导管消融的阵发性房颤患者。5个研究中心的受试者按照1:1比例被随机分配至单纯PVI组或PVI+RDN组。PVI术采用28-mmcryoballoon(ArcticFrontAdvance;Medtronic)进行。在所有受试者均实现完全肺静脉电隔离后，针对绝大多数的PVI+RDN组患者，使用房颤射频消融导管，而非更换专门的RDN导管，进行双侧肾动脉的RDN射频消融。平均每根肾动脉消融位点为6个，有57.1%的患者在RDN后即刻进行了高频电刺激以确认RDN的有效性。研究主要终点为12个月内无抗房颤药物治疗下的房颤复发率（前3个月“观察期”除外）。
两组患者的基线情况匹配良好——平均年龄为60.2±6.4岁，平均房颤病史3.6年，女性患者占40%，平均基线血压为.2±8.7/89.8±8.9mmHg，降压药物中位数为2种。结果发现在例样本的研究中，PVI+RDN组患者一年的房颤复发率与单纯PVI组患者相比降低了40%。术后12个月时，PVI+RDN组与单纯PVI组患者相比房颤复发率明显降低（57.8vs71.4，HR=0.61[95%CI=0.41-0.90]；P=0.,见图）。同时，PVI+RDN组患者血压下降程度也显著高于单纯PVI组患者（平均降幅为16/11mmHgvs2/2mmHg；均P0.）。与单纯PVI组相比，PVI+RDN组患者的平均手术时长增加了23分钟，但围术期并发症发生率（4.5%vs4.2%）无组间差异且均在出院前处理完毕。在随访期间，单纯PVI组有一位患者死于卒中，PVI+RDN组有一位患者死于急性心梗。PVI+RDN组患者一年的心血管入院率低于单纯PVI组患者（5.2vs11.7%）。研究认为，在对房颤合并高血压的患者进行消融时，可考虑同步进行RDN操作。
存在的问题
在Steinberg博士揭晓研究结果后，来自加州大学的讨论嘉宾CaraPellegrini博士认为虽然增加了RDN这一操作后手术总时长增加了，却并未带来额外的风险。她提到，在联合应用RDN后，房颤的复发率的确降低，但是复发的现象仍较为普遍，而且绝大多数PVI+RDN组患者在随访终点时其血压控制情况依旧未达到最新版美国高血压指南的控制标准。此外，对于持续性房颤患者、伴有左房扩大等其他疾病的患者或不伴有高血压的患者，仍需进一步PVI+RDN的联合治疗的益处，同时进行联合治疗的长期随访。
会议的单元主席AndrewKrahn博士提到了血压在降低房颤复发率中发挥的巨大作用。同时他指出，尽管研究结果提示PVI+RDN联合治疗降低了房颤的一年复发率，但是究竟该种获益中多少是归因于RDN的神经调控作用，又有多少是继发于RDN降压作用的获益？若后者更为突出，则联合治疗后降低房颤复发的作用完全可以通过更好的优化药物治疗来实现。
虽然Steinberg博士认为现如今已经开展了许多关于RDN治疗房颤或室性心律失常的研究，并且完全证明了其安全性，因而应当进一步在临床应用中得到进一步推广，但是来自哥伦比亚大学的AjayKirtane博士也对本研究的解读也持保守态度。虽然他认为PVI在联合RDN治疗后之所以能够降低房颤的复发率是因为RDN对交感神经的活性进行了调节，但是在本ERADICATE-AF研究中，近乎所有的RDN均是使用房颤消融导管进行的——或许其安全性值得进一步优化。“虽然这一研究结果十分有意思，但是并不意味着我们应该对房颤合并高血压的患者常规进行PVI+RDN的联合治疗。由于研究采用了随机化的分组，能够得出现有的结果是相当有意义的。”
点评
交感神经的高度激活对高血压和房颤的发生发展有巨大的作用。在既往的研究中，无论是单纯利用RDN治疗高血压，或是在PVI术中联合应用RDN均得到了令人欣喜的临床结果。但是，正如文中所提，PVI+RDN能够更有效的降低房颤复发率，究竟是更多的归因于RDN的降压作用对房颤的影响，还是RDN对交感兴奋性的抑制作用对房颤的直接影响尚未可知。同时，值得注意的是，ERADICATE-AF研究在进行PVI时采用了房颤冷冻消融球囊，但是在进一步进行RDN时绝大多数使用的房颤射频消融球囊，因此研究对实验器械的选择也加大了结果的解读难度。
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